Ревматология является одной из самых быстро развивающихся специальностей, и успехи в лечении пациентов, в том числе с таким тяжелым заболеванием, как ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), несомненны. Вовремя назначенная адекватная базисная, в том числе и генно-инженерная терапия значительно снижает активность ревматического заболевания, в результате улучшается состояние пациентов, расширяется объем движений в суставах, что позволяет ребенку вести соответствующий возрасту активный образ жизни . Тем не менее важное значение при ювенильном идиопатическом артрите имеют реабилитационные мероприятия, направленные как на улучшение функции пораженных суставов, так и на укрепление организма ребенка в целом, повышение его выносливости. Лечебная физкультура (ЛФК), другие реабилитационные мероприятия приучают ребенка к необходимости постоянных занятий, помогают выработать правильный стереотип двигательной активности на всю жизнь. Однако в настоящее время недостаточно методической литературы, посвященной реабилитации детей с ревматическими заболеваниями, имеющаяся литература касается в основном взрослых пациентов, поэтому обсуждение проблемы является актуальным и своевременным.

ЮИА является одним из самых частых и инвалидизирующих ревматических заболеваний у детей. Заболеваемость от 2 до 16 на 100 000 детей, у девочек встречается чаще, чем у мальчиков. В Российской Федерации распространенность ЮИА у детей до 18 лет достигает 62,3 . Классификация и номенклатура ЮИА включает выделение семи вариантов течения заболевания (по классификации Международной лиги ревматологических ассоциаций (League of Associations for Rheumatology, ILAR)):

1) системный артрит;
2) полиартрит: негативный по ревматоидному фактору (РФ);
3) полиартрит: позитивный по РФ;
4) олигоартрит: а) персистирующий и б) распространяющийся;
5) энтезитный артрит;
6) псориатический артрит;
7) другие артриты, которые: а) не соответствуют ни одной из категорий или б) отвечают критериям более чем одной категории.

До настоящего времени остается неизвестной этиология ювенильного идиопатического артрита. В основе механизма развития заболевания лежит активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета, вероятно, в ответ на появление чужеродного или на измененный собственный антиген. В результате сложных взаимодействий активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты, синовиоциты вырабатывают провоспалительные цитокины, вызывающие каскад патологических изменений с развитием прогрессирующего воспаления в полости сустава. Неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию острого иммунного воспаления с трансформацией его в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур .

Суставной синдром является ведущим симптомокомплексом всех форм идиопатического артрита, и, с точки зрения реабилитологии, его следует оценивать как проявление дезадаптации опорно-двигательного аппарата, при котором наблюдаются следующие типовые патоморфологические процессы: воспаление, нарушение кровообращения, дистрофия и дегенерация. В результате данных процессов возникает боль, дефигурация, деформация, ведущие к нарушению функции сустава. Эта патологическая цепочка неизбежно приводит к ухудшению качества жизни и инвалидизации ребенка.

Реабилитация, или восстановительное лечение детей, это процесс, в который включается комплекс мероприятий. Реабилитационные мероприятия направлены на сохранение функциональных возможностей пораженных суставов, стабилизацию патологического процесса. В реабилитации детей имеют значение соблюдение диетических рекомендаций; режима дня, физиотерапевтические методы лечения; рефлексотерапия; санаторно-курортное лечение.

Наша публикация акцентирует внимание на методах кинезотерапии, занимающих центральное место в физической реабилитации детей с ювенильными артритами. Под термином «кинезотерапия» мы подразумеваем лечение положением (в т. ч. ортезирование), ЛФК, массаж, мануальные техники, механо- и трудотерапию.

Из общих рекомендаций необходимо отметить, что спать ребенок должен на удобной постели, матрас предпочтителен ортопедический, не слишком мягкий, но и не слишком жесткий. При поражении суставов нижних конечностей, позвоночника может быть использована ортопедическая обувь, но, в любом случае, обувь с жестким задником. Инвалидизация наших пациентов часто обусловлена поражением суставов кисти. Поэтому необходимо с помощью врачей, методистов ЛФК, родителей формировать правильный стереотип движений в лучезапястном суставе для коррекции возможной или уже имеющейся ульнарной девиации в нем. Так, нужно соблюдать прямую ось при выполнении всех движений, в т. ч. при выполнении упражнений ЛФК (положение на ребре ладони), избегать положения кисти в сторону мизинца. Для предотвращения формирования деформаций по типу «лебединой шеи» рекомендуется уменьшение нагрузки на концевые фаланги — т. е. вырабатывается «подушечковый хват», используются утолщенные конусовидные ручки, карандаши.

Одно из ключевых мест в реабилитации детей с поражением опорно-двигательного аппарата занимает ЛФК. В результате воспаления, болезненных ощущений в суставах происходит вынужденное компенсаторное ограничение подвижности конечности и, вследствие этого, гипоксические, а впоследствии и гипотрофические процессы в мышцах . Упражнения позволяют сохранить и восстановить амплитуду движений в пораженных суставах, предупредить развитие мышечной гипотрофии, сохранить силу, выносливость мышц. Физическая активность является доказанным методом профилактики остеопороза, риск которого увеличен у пациентов с ЮИА . Также ЛФК в детском возрасте стимулирует психомоторное развитие, является прекрасным средством отвлечения от болезни, элементом психотерапии.

При проведении ЛФК уровень нагрузки дозируется индивидуально в зависимости от функциональных и возрастных возможностей ребенка. Желательно комплекс упражнений проводить 2-3 раза в день (методистом и обученными родителями). В комплекс обязательно включаются дыхательные упражнения, а также упражнения для формирования правильной осанки, укрепления мышечного корсета, активации крупных и мелких мышц конечностей.

ЛФК практически не имеет противопоказаний, за исключением периода высокой активности ЮИА, сопровождающегося лихорадкой, другими системными проявлениями процесса, выраженным болевым синдромом, выраженными гуморальными сдвигами. В этой ситуации с целью ранней профилактики формирования контрактур показано проведение т. н. пассивной гимнастики, когда работа с суставами осуществляется инструктором ЛФК или обученным родителем; объем движений в суставах определяется в пределах безболезненного коридора . Пассивная гимнастика может быть необходимой и у детей раннего возраста, если сам ребенок еще не способен выполнять инструкции методиста. Применение этого метода может быть показано в случае активного осложненного увеита у пациентов с ЮИА при необходимости в разработке суставов. По индивидуальным показаниям после выполнения комплекса пассивной гимнастики можно использовать лечение положением с отягощением.

Применяется также лечение положением с использованием отягощений при наличии сформированных контрактур суставов. По методике сустав приводится в «крайнее» положение в направлении ограничения движения и на нем фиксируется отягощение, вектор силы тяжести которого совпадает с вектором, по которому ограничено движение. Время занятия в зависимости от возраста и состояния пациента составляет от 10 до 30 минут 3-5 раз в день. При выполнении данной манипуляции происходит постепенное медленное пассивное растягивание периартикулярного мышечно-сухожильного аппарата, что ведет к улучшению двигательной функции сустава. Однако, по данным детского отделения Научно-исследовательского института ревматологии, использование отягощений (в т. ч. «манжетного вытяжения») хорошо себя зарекомендовало при поражении коленного сустава, однако в остром периоде только ухудшает состояние локтевого сустава .

Ортезирование является важным методом восстановительного лечения больных ЮИА, основная цель которого — коррекция патологических девиаций суставов, формирование правильной функциональной их установки. Особенно эффективно использование ортезов в период занятий лечебной физкультурой для удержания и закрепления достигнутых результатов во время разработки суставов.

Режим ортеза и вариант его использования подбираются в каждом случае индивидуально. Практика показывает, что самыми «востребованными» оказываются ортезы для лучезапястных, коленных, голеностопных суставов. При необходимости некоторые ортезы можно одевать на ночь .

Рекомендуется ношение «воротника Шанца» при поражении шейного отдела позвоночника. По высоте лечебный воротник должен быть равен расстоянию от нижней до верхней части шеи, то есть до челюсти впереди и до основания черепа сзади. Рекомендуется ношение воротника суммарно от 1,5 до 3 часов в сутки в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей ребенка .

Определенное значение имеет в формировании хронического болевого синдрома, развитии болевых контрактур миофасциальный компонент. Миофасциальный болевой синдром (МБС) — это миалгия, проявляющаяся локальной и/или отраженной болью, источником которой является миофасциальная триггерная точка (МТТ). МТТ является группа уплотненных, как бы застывших мышечных волокон, в которых имеется зона интенсивной боли . МТТ характеризуется наличием пальпируемого постоянно или не всегда уплотнения («тяж» или «узелок») в пределах мышцы, а также сенсорного расстройства, которое чаще всего проявляется болью. В основе механизма появления МТТ, как считается, лежит раздражение чувствительных нервных окончаний в суставах, мышцах и связках, что ведет к хронизации возбуждения механорецепторов, участвующих в формировании болевого синдрома, возникает физическое и метаболическое напряжение мышцы. Изменяется структура мышечного сокращения, формируются триггерные точки-сателлиты в мышцах, выполняющих компенсаторную функцию. При этом важной частью напряжения является гипоксическое (ишемическое) повреждение. Триггерные точки могут способствовать образованию тендинозов вследствие нарушения динамики мышечного сокращения, локальной перегрузки сухожилия и возникновения в этих участках относительной гипоксии . Этот механизм реализуется и у пациентов с ЮИА: при возникновении локальной боли включается механизм «мышечной защиты», а возникший спазм приводит к снижению двигательной активности. В состоянии гиподинамии создаются условия для ишемизации мышечного аппарата, что является одной из предпосылок развития МБС . Болевой синдром может быть «отраженным» из спазмированных периартикулярных мышц и сухожилий: так, по нашим наблюдениям, при их расслаблении с помощью мануальных методик боли в области суставов имеют явную тенденцию к уменьшению. Мануальное воздействие на область миофасциальной болевой точки у наших пациентов приводит к выраженному размягчению плотного тяжа, увеличению болевого порога. Также отмечено, что при миофасциальной релаксации в большой доле случаев уменьшается выраженность энтезопатий. С целью коррекции миофасциального компонента болевого синдрома у наших пациентов применяется метод постизометрической релаксации (ПИР), а также мягкие мануальные (остеопатические) техники.

ПИР используется при наличии миалгического синдрома. За счет расслабления спазмированных мышц устраняется ишемический компонент формирования МБС, восстанавливается их кровоснабжение, уменьшается боль. Кроме того, ПИР хорошо зарекомендовала себя при работе с суставами, в которых ограничение движения развилось вследствие как выраженного болевого синдрома, так и безболезненного спазмирования периартикулярных мышц и сухожилий, а также вследствие уменьшения размеров суставной щели. Упражнения выполняются следующим образом: пациент осуществляет движение в сторону ограничения до «барьера», затем фиксирует сустав в этом положении на 1-2 минуты и расслабляет напряжение. Режим занятий подбирается индивидуально, выполняется обученным специалистом.

В случае наличия множественных триггерных точек, при повышенной чувствительности пациента к болевым ощущениям возможно использование остеопатической коррекции миофасциального напряжения. Действия осуществляются легчайшими прикосновениями на уровне мышечных фасций, что дает возможность достигнуть расслабления мышечно-сухожильного аппарата, не причиняя болевых ощущений. Обычно эта техника используется 1-2 раза, после чего пациент переводится на сочетание ПИР + ЛФК для установления положительной обратной связи между собственной работой и достигнутым результатом .

Остеопатическая коррекция и техники ПИР применяются как в стадии ремиссии, так и в стадии клинико-лабораторного обострения болезни и позволяют ускорить уменьшение болевого синдрома, улучшение самочувствия и двигательной функции суставов, способствуют профилактике формирования суставных контрактур. К сожалению, данные техники не всегда применимы к мелким суставам кистей и стоп, гораздо лучше они зарекомендовали себя на крупных и средних суставах .

Также входит в комплекс реабилитационных мероприятий при ЮИА ручной массаж. Он препятствует нарастанию мышечной гипотонии и гипотрофии, направлен на устранение мышечного дисбаланса периартикулярных мышц. Массаж может быть показан на стадии пролиферативных изменений в суставах вне обострения заболевания. Используются методики, общепринятые в детском возрасте. Область суставов не массируют. Массаж противопоказан при острых синовитах, лихорадочном синдроме, серозитах и висцеритах, гуморальной активности выше 1-й степени, а также учитывается наличие общих противопоказаний (острые респираторные вирусные инфекции, заболевания кожи и т. д.).

Механотерапия является одним из методов медицинской реабилитации. Она основана на применении дозированных движений, осуществляемых больными на специальных аппаратах. Метод больше подходит для детей старшего возраста. Противопоказанием для механотерапии являются наличие костного анкилоза, выраженных болей в суставах, резкой слабости мышц, нарушения конгруэнтности сочленяющихся поверхностей костей .

Реабилитация и лечение наших маленьких пациентов направлена, в конечном итоге, на обеспечение высокого качества их дальнейшей жизни, адаптацию к условиям быта и будущей трудовой деятельности. Трудотерапия, или «лечение занятием» (occupation therapy), способствует интегрированию в общественную жизнь, социализации детей с ювенильным артритом. Большое значение трудотерапия имеет при поражении мелких суставов пальчиков кистей, позволяя замедлить прогрессирование нарушения их двигательных функций. Рекомендуется лепка, бисероплетение, вязание, игра на фортепиано и т. д. Этот метод полезен и как средство повышения общего и психического тонуса, позволяет использовать игровые методики у младших детей. Получение продукта труда служит стимулом для лучшего выполнения работы, включает элементы соревнования и творчества. Выработанный в процессе трудотерапии правильный стереотип функции кисти закрепляют при выполнении бытовых манипуляций.

В заключение хочется отметить, что, несмотря на все успехи современного медикаментозного лечения ювенильных артритов, физические методы реабилитации занимают важное место в комплексе ведения пациентов. План реабилитационных мероприятий составляется индивидуально, основываясь на проблемах конкретного пациента, а не только на его диагнозе. Реабилитация должна быть занятием не только врачей и методистов, но и самих пациентов и их родителей. Тактика реабилитационных мероприятий, программа должны составляться совместно с ними, при таком подходе пациент становится центральной фигурой восстановительного лечения и активным участником этого процесса.

Литература

1. Конопелько О. Ю., Жолобова Е. С., Розвадовская О. С., Ельяшевич В. Я., Николаева М. Н. Этанерцепт в реальной клинической практике лечения больных с активным ювенильным идиопатическим артритом) // Научно-практическая ревматология. 2013, 51 (1): 44-47.
2. Нероев В. В., Катаргина Л. А., Денисова Е. В., Старикова А. В., Любимова Н. В. Эффективность генно-инженерных биологических препаратов в лечении увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями у детей // Научно-практическая ревматология. 2012, 53 (4): 91-95.
3. Михельс Х., Никишина И. П., Федоров Е. С., Салугина С. О. Генно-инженерная биологическая терапия ювенильного артрита // Научно-практическая ревматология. 2011, № 1, 78-93.
4. Жолобова Е. С., Шахбазян И. Е., Улыбина О. В. и др. Ювенильный ревматоидный артрит. Руководство по детской ревматологии / Под ред. Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой, Г. А. Лыскиной. М.: ГЭОТАР, 2011. С. 162-245.
5. Детская ревматология: клинические рекомендации для педиатров / Под ред. А. А. Баранова, Е. И. Алексеевой. М.: Союз педиатров России, 2011. 236 с.: ил.
6. Геппе Н. А., Мелешкина А. В., Макарова М. Р. и др. Физическая реабилитация детей с ювенильными артритами: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов: локальное электронное издание. М.: Издательство ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, 2014.
7. Милюкова И. В., Евдокимова Т. А. Лечебная физкультура: Новейший справочник / Под общ. ред. проф. Т. А. Евдокимовой. СПб: Сова; М.: Изд-во Эксмо, 2003. 862 с.
8. Шелепина Т. А. Лечебная гимнастика в комплексной терапии у пациентов с ювенильным хроническим артритом // Современная ревматология. 2013, (3): 64-6.
9. Ferguson L. W., Gerwin R. Clinical Mastery in the Treatment of Myofascial Pain. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
10. Naomi Lynn Gerber, Siddhartha Sikdar, Jen Hammond, Jay Shah. Brief Overview and Update of Myofascial Pain. Syndrome and Myofascial Trigger Points // Journal of The Spinal Research Foundation. Spring. 2011, vol. 6, № 1.
11. Физическая реабилитация. Учебник для студентов высших учебных заведений / Под общей ред. проф. С. Н. Попова. Изд. 3-е. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. 608 с.

А. В. Мелешкина 1 , кандидат медицинских наук
А. В. Бунин
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
С. Н. Чебышева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

ЛФК при артрите и артрозе

Это воспаление суставов, сопровождающееся ограничением движений, а при более сложных изменениях – полной неподвижностью (анкилоз) суставов, болями при нагрузке, а позднее и в покое. Различают моноартрит (поражение одного сустава) и полиартрит (поражение нескольких суставов).

Задачи ЛФК и массажа

Активизация деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, нервно-мышечного аппарата, нормализация обмена веществ, улучшение подвижности в суставе, увеличение силы мышц, ликвидация боли.

Особенности ЛФК

Активные движения следует выполнять в облегченных условиях: в положении лежа, на четвереньках, сидя, в воде, в висах и др. Не допускать болевых ощущений. В занятие включают ходьбу пешком, езду на велосипеде, ходьбу на лыжах, общеразвивающие и дыхательные упражнения, упражнения со снарядами (мячами, палками, гантелями и пр.) в положении стоя и сидя при поражении верхних конечностей, лежа и сидя – при поражении нижних конечностей, подвижные игры. Упражнения в расслаблении мышц больной конечности чередуют с упражнениями для больных суставов. Исключают прыжки, подскоки, упражнения с гантелями, гирями в положении стоя. При анкилозах суставов применяют в основном изометрические упражнения мышц, движения в менее пораженных или здоровых суставах, а также тренируют компенсаторные двигательные навыки.

Хроническое заболевание суставов, при котором первичные изменения в основном дегенеративного характера возникают в суставном хряще. Позднее изменяются другие ткани сустава; кости – с их уплотнением (Остеосклероз) и разрастаниями (Остеофиты), синовиальная оболочка – с развитием реактивной гиперемии, очагового воспаления (Синовит) и последующим фиброзом, а также изменяются околосуставные мягкие ткани (Периартриты). Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз, который вызывается дисплазией суставов и костей, травмой сустава, метаболическими, эндокринными нарушениями (например, гипотиреоз) и др. Наиболее часто поражаются плюснефаланговые суставы пальцев стоп, коленные (гонартроз), тазобедренные суставы (коксартроз), а также дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей. В начальной стадии болезни отмечаются быстрая усталость в суставе, тупые или ноющие боли, что обусловлено рефлекторными изменениями в мышцах, гипоксией и нарушением кровообращения, ограничение движений. При прогрессировании заболевания боль возникает как при нагрузке, так и в покое, может развиться анкилоз и даже вывих. В течении заболевания различают 3 периода: острый, подострый и период ремиссии.

Задачи ЛФК и массажа

В остром периоде – улучшение местного крово - и лимфообращения, ускорение регенерации, расслабление напряженных мышц, ликвидация или уменьшение боли; В подостром периоде – добавляют увеличение подвижности в пораженном суставе, замедление развития контрактур; в период ремиссии – укрепление мышц, прилегающих к суставу, развитие компенсаторных навыков за счет включения непораженных отделов опорно-двигательного аппарата.

Особенности ЛФК

В остром периоде ЛГ проводят при уменьшении болей на фоне разгрузки пораженного сустава, в ИП лежа (при артрозе нижних конечностей) и сидя (при артрозе верхних конечностей): лечение положением (то разгибательное, то сгибательное положение), упражнение на расслабление мышц с повышенным тонусом, общеразвивающие упражнения для неповрежденных суставов, дыхательные, изометрические упражнения.

В подостром периоде, когда болей нет или они незначительны, ЛГ целесообразно выполнять в бассейне, добавляют облегченные маховые движения в пораженном суставе, упражнения на растяжение мышц и с сопротивлением (для увеличения мышечной силы). Каждое движение многократно повторяют. Нельзя применять вытяжение по оси конечности. При артрозах верхних конечностей ЛГ выполняют в ИП стоя: движения с предметами, со снарядами, у гимнастической стенки. При остеоартрозе нижних конечностей, проявляющемся лишь болью после длительной ходьбы, основное значение имеет уменьшение нагрузок на пораженный сустав, сокращение продолжительности ходьбы, стояния. ЛФК при коксартрозе и гонартрозе проводится только в положении лежа или сидя. Чрезмерные физические нагрузки, в том числе занятия спортом, бег, длительная ходьба – противопоказаны; целесообразны езда на велосипеде, плавание, водные игры, занятия на тренажерах.

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ ДВИЖЕНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. Повороты туловища в сторону с отведением рук в сторону. Попеременно. 3-6 раз в каждую сторону. В; ИП - стоя.

2. Сжимание и разжимание кистей рук и сгибание и разгибание стоп. 10-40 раз. В: ИП - лежа.

3. Наклоны туловища - палка мк правой (левой) ноге попеременно. 3-6 раз. В: ИП - стоя, сидя без палки.

4. Катание палки. В: катание медицинбола. 10-60 раз.

5. Попеременное поднимание прямой ноги. 3-6 раз каждой ногой. В: ИП - стоя, руки на пояс

6. Приседания. 4-12 раз

7. Поочередное расслабление мышц голени, стопы по 3-4 раза. В: ИП - стоя или лежа.

8. Поочередное отведение или поднимание прямой ноги. 3-8 раз каждой. «Ножницы»: опускание одной ноги с одновременным подниманием другой. 10-30 сек

9. Попеременное доставание носков ног, с одновременным поворотом корпуса и отведением назад согнутой в локтевом суставе руки. 3-4 раза.

10. «Велосипед». 10-40 раз

11. Полное дыхание 5-б раз. В: ИП - сидя или стоя.

12. Руки на бедрах или на затылке: поднимание туловища со скольжением ладонями по ногам и без движения рук. 4-12 раз.

13. Отведение попеременно прямых ног назад с прогибанием в пояснице, возвращение в ИП. Выпрямляя руки, прогнуться и вернуться в ИП. 4-6 раз.

14. Сгибание в коленном суставе попеременно, в больном суставе с помощью петли. 8-10-15 раз. ТМ. В: ИП - лежа, сидя.

15. 1-выпад вперед левой (правой) ногой, поднимая левую руку вверх и отводя правую назад, 2 - вернуться в ИП. 3-8 раз каждой ногой. Гантели весом 1-2 кг. В: то же без гантелей.

16. Пассивное сгибание в голеностопном сустава 10-20 раз. ТМ. С помощью рук.

17. Ходьба успокаивающая. 1-2 мин. по одной линии, стопа перед стопой.

18. Полное дыхание с акцентом на выдох.

Условные обозначения: ИП - исходное положение, ТМ-темп медленный, ТС-темп средний, ТБ-темп быстрый, В - вариант.

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ ДВИЖЕНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. 1 - отставляя ногу назад, поднять палку вверх до предела, на 2-3 - два пружинистых рывка назад, 4 - вернуться вц ИП. 3-8 раз каждой ногой. В: то же без палки.

2. Наклон туловища вправо, влево но 4 раза, дыхание равномерное. ТС.

3. Повороты туловища со свободным размахиванием руками. Дыхание равномерное. ТС

4. Выпады вперед. 4-6 раз каждой ногой. ТС

5. Сжимание и разжимание кисти в кулак. 15-20 раз. ТМ и ТС.

6. Пассивное сгибание в лучезапястном суставе. ТМ. 10- 20 раз.

7. Сжимание резинового мяча. 5-15 раз. ТМ

8. Подъем груза 5 кг через блок. 5-6 раз. ТМ

9. Удары вверх каждой рукой, дыхание равномерное. 5- 15 раз. ТБ.

10. «Бокс», дыхание равномерное. 5-15 раз. ТБ.

11. Палку горизонтально вниз, вертикально к правому плечу (левому). 5-8 раз. ТМ.

12. Палку горизонтально вверх и на лопатки.

13. Перехват палки.

14. Сгибание рук в упоре. ТМ, 2-10 раз.

15. Прогнуться, руки назад, расслабить туловище и руки, слегка наклониться вперед. ТМ. 3-4 раза.

16. Полуприседания с переходом на глубокие пружинистые приседания. 4-12 раз. В: то же без опоры рук.

17. Ходьба успокаивающая - 1-2 мин.

18. Расслабив последовательно (уронив вперед) кисти рук, предплечья, плечи, голову, туловище, присесть, опираясь руками о пол с полным расслаблением. 3-4 раза.

Условные обозначения: ИП - исходное положение, ТМ- темп медленный, ТС -темп средний, ТБ- темп быстрый, В - вариант,

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА, артрит ювенильный ревматоидный, артрит ювенильный хронический) - гетерогенная группа заболеваний, объединённых тенденцией к хроническому прогрессирующему течению. Термин предложен постоянным Комитетом по педиатрической ревматологии ВОЗ (1994) взамен применяемых ранее терминов ювенильный хронический и ювенильный ревматоидный артриты.

Статистические данные. Заболеваемость: 2–19 на 10 000 детского населения в год. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Этиология неизвестна. Патогенез - см. Артрит ревматоидный.

Этиология и патогенез развития ювенильного ревматоидного артрита

В настоящее время такое заболевание, как ювенильный ревматоидный артрит (код по МКБ 10 - М33. 0), является не достаточно изученным.

Причины появления этого патологического состояния у детей еще не установлены в полной мере. Считается, что предрасполагающим фактором к появлению подобного заболевания у детей в возрасте до 16 лет является генетическая предрасположенность.

В то же время даже если у ребенка имеются дефектные гены, которые способствуют появлению нарушению работы иммунной системы, далеко не во всех случаях заболевание может развиться. К провоцирующим факторам развития ювенильного ревматоидного артрита относятся:

• вирусные и бактериальные инфекции;
• травмы;
• сильнейшие стрессы;
• применение белковых препаратов;
• дополнительная инсоляция;
• переохлаждение.

Вследствие влияния различных факторов внешний среды иммунные агенты, отличающиеся сверхчувствительностью, дают неправильный иммунный ответ. Таким образом, лейкоциты, которые являются своего рода клетками-солдатами иммунной системы, сбиваются с пути и начинают нападать на здоровые клетки синовиальной оболочки суставов.

Кроме того, могут страдать и соединительные ткани, располагающиеся в других органах.

Патогенез развития ювенильного ревматоидного артрита достаточно сложен. Проблема начинается с поражения иммунной системой особых клеток, которые выстилают синовиальную мембрану.

В ответ на подобные действия ткани начинают продуцировать особые белки и ферменты, которые значительно усугубляют положение. Это ведет к развитию стойкого воспаления, причем сустав начинает деформироваться и в нем скапливается жидкость.

Далее активизируются ферментная система, что ведет к крайне быстрому разрушению хрящевых поверхностей и нарушению работы всего сочленения. После этого наблюдается активизация роста новых кровеносных сосудов и разрушение имеющихся суставных поверхностей.

При агрессивном течении ювенильного ревматоидного артрита в тканях сустава под действием постоянно сохраняющегося воспалительного процесса происходит ускорение деления клеток, что ведет к образованию так называемого паннуса, то есть особого покрытия, которое в некотором роде снижает интенсивность симптоматических проявлений.

При этом паннус мешает нормальному протеканию всех обменных процессов в элементах сустава, что приводит к их более быстрому разрушению

Что служит причиной поражения суставов?

Генетические аспекты. Установлена высокая распространённость Аг HLA — DRВ1*0801 и *1401 у больных полиартритом, HLA — DRВ1*0101 и 0801 у пациентов с олигоартритом. Также доказана связь Аг HLA — B27 с развитием артрита с энтезопатией, а также HLA — DRВ1*0401 с РФ — позитивным полиартритом.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Durban, 1997)

Системный вариант - артрит с/или предшествующей лихорадкой по крайней мере в течение 2 нед в сочетании с двумя или более признаками: мимолётная, не фиксированная эритематозная сыпь генерализованное увеличение лимфатических узлов гепато — или спленомегалия серозиты.

Описание Возраст начала заболевания Характеристика артрита в течение первых 6 мес болезни олигоартрит полиартрит наличие артрита только после 6 мес системного заболевания Характеристика артрита по истечении 6 мес заболевания олигоартрит полиартрит отсутствие артрита после 6 мес системного заболевания Черты системного заболевания после 6 мес Наличие РФ Уровень СРБ.

Точная причина до настоящего времени не установлена. Поэтому название «ювенильный идиопатический артрит» (неизвестный) совершенно справедливо. Доказана связь первичного поражения суставов с:

• перенесенной вирусной или бактериальной инфекцией;
• общим переохлаждением организма ребенка;
• травматизацией суставов;
• передозировкой солнечного загара;
• аллергическими проявлениями на белковую пищу, лекарственные препараты.

Обнаружена генетическая предрасположенность в отдельных семьях с характерным набором хромосом.

Ученые согласны, что основным механизмом патологии является чрезмерная защитная реакция организма (или слишком высокая чувствительность) на воздействие внешних факторов. Она перерастает до уровня патологического влияния на собственные ткани.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Методы лечения артрита в домашних условиях -

А местом разрушающего воздействия служат суставные поверхности, хрящи, синовиальная жидкость. Все возможности лечения направлены на нормализацию ответной реакции.

Точные причины развития заболевания до сегодняшнего дня не установлены. Однако, на основании проведенных исследований, врачи склоняются к тому, что генетика и наследственность имеют непосредственное отношение к появлению данного заболевания.

НА ЗАМЕТКУ! Детский ювенильный артрит в 2 раза чаще встречается у девочек.

Факторы, способные спровоцировать изменения в процессах организма, а в дальнейшем привести к патологическому состоянию:

• контактирование с инфекцией вирусного, бактериального характера;
• падение температуры тела до критических отметок (переохлаждение организма);
• суставные травмы в прошлом;
• длительное нахождение под солнцем;
• несвоевременное проведение вакцинации в качестве профилактики.

После столкновения с одним из факторов окружающей среды иммунная система меняется так, что свои клетки идентифицируются в качестве чужеродных. Проще говоря, образуется аутоиммунная реакция, являющаяся основой ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА).

Международная трактовка и классификация

Название заболевания отличается в зависимости от терминологии организаций и специалистов, пытающихся более полно отразить в нем особенности:

• согласно терминологии Лиги ревматологических ассоциаций ILAR, его именуют ювенильный идиопатический артрит;
• по информации противоревматической Европейской организации EULAR, юношеский хронический артрит;
• по мнению Американской ревматологической коллегии ACR, ювенильный ревматоидный артрит.

В Международной классификации (МКБ-10) к юношеским (ювенильным) болезням суставов относятся только воспалительные процессы различной локализации, длящиеся более трех месяцев. По сути, речь идет о затяжных острых или хронических формах полиартрита с невыясненной причиной.

Заболевание учтено в классе №13 «Болезней костной и мышечной систем, соединительной ткани», в группе «Артропатии». За основу взяты ревматические заболевания суставов, подтвержденные или нет анализами крови на наличие ревматоидного фактора.

• M08.0 - юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит с ревматоидным фактором или без него.
• M08.1 - анкилозирующий спондилит в детском возрасте;
• M08.2 - артрит у детей с системным началом (болезнь Стилла);
• M08.3 - серонегативный полиартрит , хронический ювенильный полиартрит;
• M08.4 - артрит пауциартикулярный (поражаются сразу до четырех суставов);
• M08.8 - другие воспаления суставов в юношеском возрасте;
• M08.9 - неуточненный.

Отдельно выведена группа ювенильных артритов, связанных в другими заболеваниями:

• M09.0 - псориатический артрит (L40.5);
• M09.1 - поражение суставов при болезни Крона и энтерите (К50);
• M09.2 - артрит на фоне язвенного колита (К51);
• M09.8 - воспаление суставов при других болезнях.

В скобках указаны коды основного заболевания, ставшего причиной артрита.

Характерные признаки острой формы детского ревматоидного артрита

Заболеваемость ревматоидным полиартритом встречается в разных странах от 6 до 19 случаев на каждые 100 000 детей. Такой разброс цифр объясняется различными подходами к диагностике, возможностями здравоохранения. По международным стандартам, следует исключить истинный ревматический процесс, системные коллагенозы с вовлечением суставов, осложненное течение сепсиса.

Главные признаки ювенильного ревматоидного артрита

Клиническая картина описана в классификационной характеристике каждой из форм.

Ювенильный ревматоидный артрит (код по МКБ 10 - М33. 0) нередко проявляется и внесуставной симптоматикой.

У многих девочек, страдающих от этого заболевания, имеет место поражение глаз, что нередко сопровождается появлением увеита и иридоциклита. Из-за этих патологических состояний, вызванных таким заболеванием, как ювенильный ревматоидный артрит, может значительно упасть острота зрения.

Кроме того, не исключается гломерулонефрит - воспалительное заболевание почек. При тяжелом течении ювенильного ревматоидного артрита есть вероятность поражения сердечных мышц.

Наиболее часто при таком состоянии, как ювенильный артрит у детей, наблюдается воспаление сердечной мышцы и перикардит. Возможны и дополнительные признаки ревматических нарушений со стороны других органов и систем.

Симптомы ювенильного ревматоидного артрита

Рассматриваемая болезнь, в зависимости от формы, проявляется по-разному. Общая клиническая картина, характерная для всех видов артрита, следующая:

• болевой синдром по окружности сочленения, скованность в момент движений (преимущественно по утрам);
• краснота кожного покрова в пораженной зоне;
• опухание в области сустава;
• чувство теплоты в пораженном месте;
• сильная боль в движении, а также в обездвиженном состоянии;
• конечности плохо сгибаются, появление подвывихов в суставах;
• около ногтевых пластин образуются пятна коричневого цвета;
• выраженное ощущение слабости в теле;
• малокровие , бледность эпидермиса.

Поскольку артрит у детей классифицируется на несколько типов (реактивный, подострый, олигоартикулярный), то, помимо общих признаков, для каждого из них характерна дополнительные признаки. Рассмотрим каждый по отдельности.

Признаки при реактивном ювенильном артрите:

• повышение температуры тела;
• своеобразные аллергические высыпания;
• увеличение в размере печени, селезенки, периферических лимфатических узлов;

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Артроз и подагра в чем разница

Подострый тип детского артрита проявляется следующим образом:

• боль малой интенсивности;
• отечность около сустава, нарушение его работоспособности;
• напряженность в движении в утренние часы;
• незначительное увеличение температуры (наблюдается очень редко);
• легкое увеличение лимфатических узлов, печень и селезенка в нормальном состоянии.

Симптомы олигоартикулярного ювенильного артрита:

• односторонний воспалительный процесс;
• приостановление в росте;
• катаракта (помутнение хрусталика);
• несимметричное положение конечностей тела;
• воспаление внутренних оболочек глаз.

Диагностика

Лабораторные данные Нормохромная нормоцитарная анемия Лейкоцитоз Увеличение СОЭ и увеличение концентрации СРБ коррелируют с активностью Концентрация IgM коррелирует с титрами РФ, IgA - с образованием эрозий и активностью РФ положительный только у 15–20% больных АНАТ выявляют чаще у девочек с олигоартритом и увеитом.

Инструментальные данные Рентгенологическое исследование На ранних стадиях изменения отсутствуют Поздние стадии: остеопороз, периостальные разрастания, преждевременное заращение эпифизов, эрозии, сужение суставных щелей, анкилоз.

Диагностическая тактика. Диагноз ЮИА по предложению ВОЗ устанавливают при наличии артрита неустановленной этиологии, присутствующего в течение 6 нед у ребёнка до 16 — летнего возраста при исключении других заболеваний (врождённая патология суставов и др.).

Учитывая, что нередко от ювенильного ревматоидного артрита страдают дети младшего возраста, первые симптомы заболевания могут ошибочно оцениваться врачами и родителями как проявления гриппа или ОРВИ. В дальнейшем малыш может жаловаться на то, что не желает отправляться в школу, или же на то, что он не хочет бегать и вообще ходить.

Эти симптомы многие современные родители относят к обычным капризам ребенка и не обращают на них внимания, а ведь это очень важные момент. Как правило, дети попадают на прием к ревматологу уже после того, как суставы, пораженные таким заболеванием, как ювенильный ревматоидный артрит, начинают припухать.

Сбора анамнеза и проведения осмотра ребенка, как правило, не достаточно для подтверждения диагноза. Диагностика заболевания предполагает проведение следующих мероприятий:

• рентгенография;
• определение ревматоидного фактора;
• анализ на определение С-реактивного белка;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей в первую очередь предполагает прием базовых препаратов, способствующих подавлению развития этого заболевания. К медикаментам, использующимся в качестве базисной терапии для лечения такого заболевания, как ювенильный ревматоидный артрит, относятся:

1. Сульфасалазин.
2. Метотрексат.
3. Гидроксихлорохин.
4. Азатиоприн.
5. Инфликсимаб и т.д.

Ювенильный полиартрит протекает с достаточно выраженной симптоматикой, поэтому в подавляющем большинстве случаев больным также показан прием нестероидных противовоспалительных средств, а также глюкокортикостероидов. К препаратам этих групп относятся:

• Ибупрофен;
• Индометацин;
• Диклофенак;
• Метилпреднизолон;
• Дипроспан;
• Гидрокортизон.

Кроме того, могут назначаться короткие курсы кортикостероидов и селективных ингибиторов. Некоторые препараты, в том числе глюкокортикостероиды и кортикостероиды, назначаются крайне осторожно, так как они могут приводить к нарушению роста ребенка.

Ювенальный ревматоидный артрит у детей (код по МКБ 10 - М33.0) требует соблюдения особой диеты, которая должна содержать минимум поваренной соли.

Кроме того, требуется длительный курс ЛФК, а также различные средства физиотерапии. Юношеский ревматоидный артрит при правильном и своевременном лечении имеет, как правило, благоприятный прогноз.

Лечение

Общая тактика зависит от формы заболевания При системном варианте: НПВС, при неэффективности - преднизолон 2 мг/кг/сут или пульс — терапия метилпреднизолоном 10–30 мг/кг/сут в течении 1–3 дней (особенно при поражении миокарда).

При отсутствии эффекта - метотрексат 0,3–0,5 мг/кг/нед. В случае развития синдрома активации макрофагов - циклоспорин и пульс — терапия метилпреднизолоном.

Применение солей золота и пеницилламина противопоказано При полиартикулярной форме вначале НПВС, а при подтверждении диагноза - сульфасалазин 30–40 мг/кг (особенно при энтезите) или метотрексат 0,3 мг/кг/нед.

При неэффективности - метотрексат 1 мг/кг в/в, или комбинированная терапия (метотрексат, сульфасалазин и/или гидроксихлорохин). В особых тяжёлых случаях возможно назначение циклоспорина При олигоартрите - НПВС, при неэффективности - ГК внутрисуставно, в случае отсутствия эффекта в течение 2–3 мес - сульфасалазин 30–40 мг/кг/сут, или гидроксихлорохин 5 мг/кг/сут, или метотрексат 0,3 мг/кг/нед с постепенным увеличением дозы до 0,5 мг/кг/нед.

Режим. Больным следует формировать стереотип движений, противодействующий развитию деформаций (например, для профилактики ульнарной девиации следует открывать кран, набирать телефонный номер и другие манипуляции не правой, а левой рукой).

Ещё в древних обществах было замечено, что физические упражнения влияют на состояние здоровья человека. А правильно подобранные тренировочные комплексы помогают в лечении и профилактике многих заболеваний.

В Китае была разработана и успешно применяется до сих пор дыхательная гимнастика, в Индии – йога. Известны методики применения лечебной физкультуры Авиценной и Гиппократом.

В последующие годы использование ЛФК развивалось и совершенствовалось, и в современном обществе стало необходимой частью практически любого лечения.

Лечебная физкультура применяется в виде тренировок с целью получения терапевтического воздействия. Она должна проводиться при соблюдении общих правил:

• регулярность занятий;
• обоснованная продолжительность;
• чередования занятий и отдыха;
• постепенное увеличение физической нагрузки в процессе лечения;
• комбинация физического упражнения и правильного дыхания;
• соблюдение гигиены;
• индивидуальный подход к каждому пациенту.

Формы физкультурных занятий зависят от цели лечебного воздействия – общеукрепляющего, трофического, при формировании компенсаций или нормализации функций организма.

1. Гигиеническая гимнастика или утренняя зарядка. Выполняется для общеукрепляющего и тонизирующего эффекта. Может применяться для всех пациентов, за исключением находящихся в коме. Непродолжительные упражнения (не более 15 минут) в проветренном помещении или на открытом воздухе, можно под музыку.
2. Лечебная гимнастика. Комплекс упражнений, сформированный с учётом конкретного заболевания. Может содержать различные занятия – в постели, на улице, в воде.
3. Прогулочная ходьба, дозированная для каждого пациента. Применяется для пациентов с заболеваниями дыхательных органов, сердца и сосудов с целью постепенной адаптации к нагрузкам. Дозировка производится скоростью ходьбы, преодолеваемым расстоянием, местным рельефом (равнины, подъёмы, спуски).
4. Плавание, спортивные игры, туризм на ограниченные расстояния и т. д.

Лечебная гимнастика

Это основная форма физических тренировок, применяемая почти при всех заболеваниях. Упражнения разрабатываются индивидуально, для малых и больших групп.

По индивидуальному плану занятия выполняются тяжелобольными. Если состояние пациента улучшается, его можно вводить в группу.

Малые группы (до 5 чел.) подбираются, исходя из однотипности заболевания.

Большие группы (до 15 чел.) составляются из больных, находящихся на одном этапе излечения, при схожих целях. Занятия назначаются в кабинете для ЛФК или на открытой площадке.

Важно! Групповой способ приносит наибольший эффект из-за одновременного воздействия на большое количество пациентов.

Для проведения занятий должен быть составлен план, согласно которому тренировка делится на вводные упражнения, основные, заключительные.

Вводная часть имеет разминочный характер и подготавливает пациентов к основному комплексу спецупражнений. Здесь происходит настрой организма на физическую деятельность, оптимизация взаимодействия между нервной системой и мышцами. Это примерно 10-15 % от общей протяжённости занятия.

Основная часть нацелена непосредственно на решение лечебных задач. Упражнения воздействуют на проблемные органы и части тела и в целом на укрепление организма. Длительность главного раздела составляет 75-80 %.

Заключительная часть состоит из упражнений, предназначенных для плавного снижения физической нагрузки. Занимает оставшуюся часть занятий.

Отношение времени выполнения упражнений к общей продолжительности тренировки должно быть:

• больные в стационаре – 50 % (при начале занятий – 25 %);
• пациенты в санатории – 80 %.

Кроме занятий в группе больным можно дополнять лечебный курс индивидуальными занятиями для повышения эффективности ЛФК.

Оценка эффективности

Во время проведения тренировок нужно организовать наблюдение за пациентами. Измеряются и изучаются ответные реакции в процессе выполнения упражнений. При этом на основании таких показателей, как пульс, артериальное давление и частота дыхания выстраивается график – физиологическая кривая.

На ней отображается влияние спортивной нагрузки на состояние организма. График имеет вид пиков и снижений, где пики соответствуют наиболее частым сокращениям сердца, а снижения – замедлению пульса во время дыхательной гимнастики, отдыха, расслабления мышц тела.

Важно! Оценка эффективности занятий нужна ещё для того, чтобы регулировать, по мере необходимости, физическую нагрузку. Оптимальная дозировка упражнений необходима для правильного воздействия на организм. Передозировка может ухудшить состояние пациента, недостаток нагрузки ослабляет производимый эффект.

Способы отслеживания влияния ЛФК находятся в зависимости от вида заболевания, формы лечебной физкультуры. Они сводятся к оценке состояния пациента – изменениям в частоте пульса, деятельности сердца и сосудов, работе дыхательной системы, появлению утомления или одышки.

Функционально-диагностические способы включают взятие проб и анализов, исходя из вида заболевания, например:

• в травматологии – измерение окружности ног и рук, динамометрия, миотонометрия;
• заболевания сосудистой системы и сердца – пульсометрия, электрокардиография;
• патологии органов дыхания – пневмотахометрия, спирография.

Все полученные результаты сравниваются относительно времени замеров (при начале занятий, их развитии и окончании).

Виды контроля эффективности

1. Этапный контроль. Проводится перед началом тренировок и в конце. Состоит из глубокого обследования пациента с использованием способов функциональной диагностики для оценки деятельности сердца, сосудов, нервной системы, органов дыхания, опорно-двигательной системы. Диагностические способы зависят от характера заболевания.
2. Текущий контроль. Проведение наблюдений в течение лечения раз в неделю с применением простейших способов диагностики – контроль пульса, кровяного давления, ЭКГ и т. д.
3. Экспресс-контроль. Замер реакции организма на конкретную физическую нагрузку. Может проводиться с применением расширенных способов исследования или по сокращённой программе. Обязательно оцениваются внешние проявления – утомляемость, самочувствие, ведётся контроль пульса.

Противопоказания к занятиям лечебной физкультурой

1. Заболевание в острой форме.
2. Повышенная температура, жар.
3. Наличие сильных болей.
4. Возможность кровотечения.
5. Консервативная терапия злокачественных новообразований.
6. Интоксикация организма.
7. Психические патологии, олигофрения в тяжёлой форме.
8. Существование инородных предметов в опасной близости от сосудов или нервных стволов.

Значение физкультуры в комплексном лечении

Лечебная физкультура, как важная часть терапии, применяется без ограничения возраста, при любых заболеваниях и травматических повреждениях. В её основе – задействование регуляторных механизмов для активации приспособительных, защитных, компенсаторных функций организма с целью их участия в преодолении заболевания. Доминирующая роль движения способствует общему восстановлению и поддержке здоровья.

Тонизирующий эффект физических тренировок – самый универсальный. При любом заболевании они используются для активации возбуждения в нервной системе, нормализации и улучшения функционирования сосудистой системы, сердца, органов дыхания, ускорения обмена веществ и иммунобиологических реакций. В результате выбора упражнений задействуются определённые группы мышц, улучшается работа внутренних органов.

Трофическое действие ЛФК заключается в стимулировании процессов регенерации. Если реальная регенерация органа невозможна, тренировки ускоряют формирование рубцовой ткани. Быстрее происходит компенсаторная гипертрофия.

В связи с улучшением кровоснабжения под влиянием физкультуры активируется рассасывание нежизнеспособных элементов тканей. При различных патологиях замедляются окислительные процессы. Деятельность мышц, стимулируя все формы метаболизма, ускоряет и окислительные реакции.

Нормализующее влияние лечебной физкультуры выражается в торможении возникших условно-рефлекторных взаимодействий, имеющих патологический характер, и возврате к нормальной жизнедеятельности организма.

Компенсаторный эффект наблюдается при патологиях определённой функции. Специальные упражнения способствуют использованию здоровых систем для компенсации деятельности поражённых. ЛФК стимулирует эти процессы, ускоряя и совершенствуя их.

Вывод

Грамотно разработанные и систематически выполняющиеся упражнения лечебной физкультуры помогут скорейшей реабилитации в случае серьёзных заболеваний. Послужат отличной профилактикой для укрепления организма, повышения иммунитета, выносливости.

1. Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – иммунопатологический процесс с системным поражением суставов.

Ранняя реабилитация проводится в стационаре. Назначаются биогенные стимуляторы – апилак, анаболические гормоны. На фоне лечения применяют физические факторы: УФ-лучи на области поражения суставов (по очереди ежедневно облучают пораженные суставы, но не более двух крупных или группы мелких суставов) через 2–3 дня. При трофических расстройствах облучается кожа воротниковой или пояснично-крестцовой зоны. Эффективно электрополе УВЧ на суставы. Применяются массаж, ЛФК, электрофорез новокаина на суставы.

Поздняя реабилитация осуществляется в местном санатории или в поликлинике. Используются микроволновая терапия, ультразвук на суставы, диадинамические токи на суставы и рефлексогенные зоны. Применяются также и другие факторы санаторного лечения. Особое внимание уделяется ЛФК, массажу.

При восстановительном лечении используются курортные факторы лечения, среди которых преобладают тепловые процедуры (парафин, озокерит, горячий песок, грязи) и другие факторы (ближний туризм, подвижные игры, танцы). При ограничении движений в суставах показаны механотерапия, ЛФК, массаж, бальнеотерапия в виде хлоридных, радоновых ванн.

Ортопедическая помощь, начатая на стадии ранней реабилитации, лечение движением продолжаются на этапе восстановительного лечения.

На всех этапах реабилитации необходимо проводить санацию очагов инфекции, своевременное лечение интеркуррентных заболеваний.

Динамическое наблюдение проводится в течение 5 лет после обострения заболевания участковым врачом и ортопедом (при необходимости). Кратность наблюдения – раз в квартал. Полное обследование и уточнение диагноза проводятся в стационарных условиях 2 раза в год.

2. Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) – иммунопатологическое заболевание соединительной ткани, характеризующееся преимущественным поражением ядер клеточных структур универсальным капилляритом.

Ранняя реабилитация начинается с момента установления диагноза; ее целью является снижение активности патологического процесса, что достигается назначением глюкокортикоидов и ци-тостатиков, полноценным питанием с добавлением БАД.

Поздняя реабилитация – санаторный этап. Проводится поддерживающая терапия глюкокортикоидами, назначенная в стационаре, а также используются все индивидуально подобранные факторы санаторной реабилитации. Санируют очаги хронической инфекции. Устанавливают режим дня, соответствующий возрасту ребенка, с увеличением количества часов сна. Необходимо полноценное питание. Большое значение имеет лечебная педагогика. Необходимо учитывать наличие поражений внутренних органов.

При восстановительном лечении осуществляется постоянное закаливание, осторожно используются факторы курортного лечения, но только в той же климатической зоне (необходимо избегать солнечных лучей, переохлаждений, перегреваний). Рекомендуются физические нагрузки без утомления; дозированный терренкур и подвижные игры.

Динамическое наблюдение проводится постоянно до перевода ребенка в поликлинику для взрослых. Участковый врач наблюдает больного раз в квартал. Два раза в год ребенок госпитализируется для полного обследования и установления диагноза в динамике реабилитации.

3. Системный склероз

Системный склероз (склеродермия) – заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением коллагена, характеризующееся фиброзно-склеротическими процессами в пораженных органах и тканях.

Ранняя реабилитация начинается после установления диагноза и соответствует лечению. Назначаются средства, улучшающие микроциркуляцию, противовоспалительные препараты и глюко-кортикоиды. При недостаточном эффекте назначаются цитоста-тики (лейкеран по 0,1–0,2 мг/кг в сутки), D-пеницилламин по 1,2–2 г/сутки, унитиол – 0,05-0,1 2 раза в сутки, ангиотрофин по 1 мл. Применяется электрофорез с гиалуронидазой, лидазой. Показаны компламин по 0,1 г 2 раза в день, экстракт алоэ, АТФ; сосудорасширяющие средства.

Поздняя реабилитация – после выписки из стационара продолжается лечение, назначенное в стационаре, в поддерживающих дозах. Лучше проводить его в местном санатории, используя все факторы санаторного лечения с их индивидуальным подбором.

Большое значение имеют массаж, ЛФК, питание с обязательным назначением БАД. В режиме предусматривается увеличение часов сна. Важно проводить своевременно санацию очагов инфекции и профилактику других заболеваний.

При восстановительном лечении (вторичной профилактике) устраняют предрасполагающие факторы, закаливают детей. При стабилизации процесса широко используются факторы курортного лечения (бальнеогрязетерапия).

Динамическое наблюдение осуществляется постоянно. Осмотры участковым врачом и при необходимости другими специалистами (в зависимости от пораженных органов) проводятся раз в квартал. Два раза в год ребенок может госпитализироваться для полного клинического обследования, уточнения диагноза и реабилитации.

4. Дерматомиозит

Дерматомиозит – системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мышц и кожи.

Ранняя реабилитация проводится после установления диагноза болезни и соответствует лечению. Назначаются кортикосте-роиды, нестероидные противовоспалительные средства, АТФ, витамины. В результате лечения улучшается функция пораженных органов. Физиопроцедуры в остром периоде противопоказаны (кроме электрофореза лекарственных препаратов). ЛФК и массаж надо назначать сразу после уменьшения болевого синдрома.

Поздняя реабилитация осуществляется после выписки из стационара с использованием всех факторов санаторной реабилитации и одновременным лечением (профилактикой) кальцинозов, контрактур. Проводится поддерживающая медикаментозная терапия, назначенная в стационаре. Большое значение имеет питание (рекомендуются полноценные белки животного происхождения, БАД).

Восстановительное лечение проводится активно. Продолжаются реабилитация кальцинозов, контрактур, поддерживающее противорецидивное лечение, закаливание. Используются факторы курортного лечения или пребывание детей на курортах с использованием бальнеогрязелечения, ЛФК, массажа, механотерапии. Важны лечебная педагогика, психотерапия.

Диспансерное наблюдение проводится постоянно. Необходимо исключить инсоляцию, переохлаждение, физическое и психическое переутомление. Дети должны постоянно заниматься ЛФК, иметь дополнительные дни отдыха (не посещать школу), хорошее питание, дополнительные часы сна. Наблюдение участкового врача проводится постоянно.

Больные осматриваются в зависимости от наличия остаточных явлений раз в месяц или квартал, 2 раза в год госпитализируются для клинического обследования, уточнения диагноза и необходимости противорецидивного лечения.

5. Инвалидность детей с системными болезнями соединительной ткани

Инвалидность на срок от 6 месяцев до 2 лет устанавливается при патологических состояниях, обусловленных диффузным поражением соединительной ткани с высокой степенью активности процесса более 3 месяцев и ежегодными обострениями.